社員番号: 　担当コード:

部署:

性別: 性別 男性 女性 その他 　年齢: 歳

●過去半年間に大きな仕事の変化(異動や、業務内容の大きな変動)はありましたか？ なかった あった

●過去半年間に大きな生活の変化(転居、婚姻、本人・家族の病気等)はありましたか？ なかった あった

●通勤時間は片道何分ですか？　※2時間の場合は120分と記載して下さい 　片道分

●ふだん、勤務時間帯はどのくらい変動しますか？ 毎日一定 ほぼ一定 ややばらつく かなり変動する

●A.心身の健康や睡眠で、何か困っていることや調子の悪いことなどがあれば教えて下さい。

●B.その他、仕事や生活面も含めて、何か困っていることなどがあれば教えて下さい。